性别

宿舍

联系方式

身体状况

是否独生子女

是□   否□：

辅导次数

第  次辅导

辅导类别

思想提升：  理想信念□    爱国主义□     公民道德□    政治信仰□

生活适应：  自我意识□    情绪情感□     人际交往□    恋爱问题□

学业发展：  专业认知□    学业适应□     学业规划□    学业帮扶□    

职业规划：  兴趣爱好□    职业认知□     职业规划□    职前准备□

危机应对：  重大生活事件□  心理疾病康复期□   

其他：

重点群体

家困生□  学困生□  违纪生□  少数民族□  新生□  毕业生□

转介情况

无转介情况□

心育中心→学院□  学院→心育中心□  学院→医院□  学院内部□

转介原因：

【辅导原因】

【辅导过程】

【辅导效果】

【后续建议】

辅导老师签名：                   年   月   日